門診特殊病、門診慢性病相關問題
時間：2018-12-08 來源： 作者： 我要糾錯
“特殊慢性病”、 “特殊疾病”病種范圍有哪些？
（一）特殊疾病病種共6種: 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病
（二）特殊慢性病共26種:精神�。ň穹至寻Y、情感性精神障礙）、癲癇 、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結核病、慢性活動性肝炎、原發或繼發性高血壓、類風濕關節炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、系統性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發性青光眼、運動神經元病。
（政策依據：關于貫徹執行《昆明市人力資源和社會保局關于轉發省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見（昆醫�！�2014〕11號））。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診 用藥范圍與用藥量如何規定?
根據云南省人力資源和社會保障廳《關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社發〔2013〕264號)文件規定了職工醫療保險“特殊慢性病”、“特殊疾病”的門診用藥范圍，超出用藥范圍的統籌基金不予支付。
根據《處方管理辦法》(中華人民共和國衛生部令第53號)，第十九條規定“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理。”醫保經辦機構遵循了衛生部門《處方管理辦法》，“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診用藥不得超過7天量，如個別參保人情況特殊的，一次開藥最長不超過30日量。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診就醫選擇定點醫院的要求是什么？
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診實行定點醫療及用藥范圍管理，凡經醫療保險經辦機構批準的“ 特殊慢性病”、“ 特殊疾病”參保人，只能選擇兩家定點醫療機構作為其門診就醫的醫療機構，就醫定點醫院一經選擇，一個自然年度內原則上不予變更。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申報辦理？
參保人員所患符合申報的相關病種時，須將相關資料交單位的醫療保險經辦人員負責報送。“特殊慢性病”的確認須由二級（指各區、縣人民醫院）及其以上定點醫療機構的醫療專家委員會審核認定（主治醫師以上醫師簽字），經醫療保險經辦機構批準，并發給“特殊慢性病”就診證。“特殊疾病” 的確認須由三級定點醫療機構的醫療專家委員會審核認定（主治醫師以上醫師簽字），經醫療保險經辦機構批準，并發給“特殊疾病”就診證。
參保人申辦“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就診證時，應提供①近兩年內有關的門診病歷，有住院史者還需提供出院小結，②確診申報病種的相關檢查、化驗報告單（原件及復印件），③醫院病情診斷證明（原件）等資料，④《昆明市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診就診審批表》兩張、⑤身份證及社會保障卡復印件、⑥三張半寸免冠照片（近照）。注：二級、三級定點醫療機構不是結算標準的二、三級。
“特殊慢性病” “特殊疾病”申報辦理時限是幾個工作日？
正常工作日均應受理申報，收件后特殊病5個工作日、特殊慢性病10個工作日辦結，申報資料不全者除外。（政策依據：關于貫徹執行《昆明市人力資源和社會保局關于轉發省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見（昆醫�！�2014〕11號））。
“特殊慢性病”起付標準及支付限額是多少？
昆明市城鎮職工基本醫療保險“特殊慢性病”門診醫療費起付標準為550元，患一種“特殊慢性病”的門診醫療費最高支付限額為2000元，患兩種以上的“特殊慢性病”的門診醫療費最高支付限額為3000元。（政策依據：《昆明市人力資源和社會保障局關于轉發省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》（昆人社通〔2014〕38號））
“特殊慢性病” “特殊疾病”檢審換證時限為幾年（即有效期）？
“兩特病”就診證有效期為五年，有效期滿后應到所屬醫療保險經辦機構進行檢審換證。即：2012年發證的，2017年年底檢審換證；2013年發證的，2018年年底檢審換證；2014年發證的，2019年底檢審換證。（政策依據《昆明市人力資源和社會保障局關于昆明市城鎮職工基本醫療保險門診“特殊慢性病”“特殊疾病”管理工作有關事項的通知》（昆人社通〔2014〕63號））。
“特殊慢性病”門診費用如何結算?
超過起付標準，符合病種用藥范圍內的藥品費(不含檢查治療費)，不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫院等級，統籌基金支付80%，個人自付20%。超出病種用藥范圍的統籌基金不予支付。
無論病種的審批日期是何時，其統籌基金支付限額(2000元或3000元)都是截止到當年的12月31日。
“特殊疾病”起付標準及支付限額是多少？
一個自然年度內門診“特殊疾病”的門診醫療費按一次住院進行報銷（要按住院單獨計算一次起付線），“起付標準”根據就診醫療機構的級別進行確定（一級及其以下醫療機構200元，二級醫療機構500元，三級醫療機構1200元），在不同醫療機構之間的醫療費可以共同累計計算“起付標準”。參保人每次在門診就診“特殊疾病”時，如一個自然年度內已支付“起付標準”未達到就診醫療機構“起付標準”的，需補足相應“起付標準”差額；如已超過的，無需再支付“起付標準”。
支付限額累計計入統籌基金年度支付限額。
70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫有何優惠
70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫，“起付標準”降低50%。
異地能否報銷“兩特病”費用?
辦理了“兩特病”的患者，只有辦理異地安置、長期駐外手續，才能報銷
在異地發生的“兩特病”門診費。費用先由個人墊付后，將費用發票、明細清單寄回單位，由單位報管轄醫療保險分中心做手工報銷。
（一）特殊疾病病種共6種: 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病
（二）特殊慢性病共26種:精神�。ň穹至寻Y、情感性精神障礙）、癲癇 、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結核病、慢性活動性肝炎、原發或繼發性高血壓、類風濕關節炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、系統性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發性青光眼、運動神經元病。
（政策依據：關于貫徹執行《昆明市人力資源和社會保局關于轉發省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見（昆醫�！�2014〕11號））。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診 用藥范圍與用藥量如何規定?
根據云南省人力資源和社會保障廳《關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社發〔2013〕264號)文件規定了職工醫療保險“特殊慢性病”、“特殊疾病”的門診用藥范圍，超出用藥范圍的統籌基金不予支付。
根據《處方管理辦法》(中華人民共和國衛生部令第53號)，第十九條規定“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理。”醫保經辦機構遵循了衛生部門《處方管理辦法》，“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診用藥不得超過7天量，如個別參保人情況特殊的，一次開藥最長不超過30日量。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診就醫選擇定點醫院的要求是什么？
“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診實行定點醫療及用藥范圍管理，凡經醫療保險經辦機構批準的“ 特殊慢性病”、“ 特殊疾病”參保人，只能選擇兩家定點醫療機構作為其門診就醫的醫療機構，就醫定點醫院一經選擇，一個自然年度內原則上不予變更。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申報辦理？
參保人員所患符合申報的相關病種時，須將相關資料交單位的醫療保險經辦人員負責報送。“特殊慢性病”的確認須由二級（指各區、縣人民醫院）及其以上定點醫療機構的醫療專家委員會審核認定（主治醫師以上醫師簽字），經醫療保險經辦機構批準，并發給“特殊慢性病”就診證。“特殊疾病” 的確認須由三級定點醫療機構的醫療專家委員會審核認定（主治醫師以上醫師簽字），經醫療保險經辦機構批準，并發給“特殊疾病”就診證。
參保人申辦“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就診證時，應提供①近兩年內有關的門診病歷，有住院史者還需提供出院小結，②確診申報病種的相關檢查、化驗報告單（原件及復印件），③醫院病情診斷證明（原件）等資料，④《昆明市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診就診審批表》兩張、⑤身份證及社會保障卡復印件、⑥三張半寸免冠照片（近照）。注：二級、三級定點醫療機構不是結算標準的二、三級。
“特殊慢性病” “特殊疾病”申報辦理時限是幾個工作日？
正常工作日均應受理申報，收件后特殊病5個工作日、特殊慢性病10個工作日辦結，申報資料不全者除外。（政策依據：關于貫徹執行《昆明市人力資源和社會保局關于轉發省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的實施意見（昆醫�！�2014〕11號））。
“特殊慢性病”起付標準及支付限額是多少？
昆明市城鎮職工基本醫療保險“特殊慢性病”門診醫療費起付標準為550元，患一種“特殊慢性病”的門診醫療費最高支付限額為2000元，患兩種以上的“特殊慢性病”的門診醫療費最高支付限額為3000元。（政策依據：《昆明市人力資源和社會保障局關于轉發省人力資源和社會保障廳進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理工作文件的通知》（昆人社通〔2014〕38號））
“特殊慢性病” “特殊疾病”檢審換證時限為幾年（即有效期）？
“兩特病”就診證有效期為五年，有效期滿后應到所屬醫療保險經辦機構進行檢審換證。即：2012年發證的，2017年年底檢審換證；2013年發證的，2018年年底檢審換證；2014年發證的，2019年底檢審換證。（政策依據《昆明市人力資源和社會保障局關于昆明市城鎮職工基本醫療保險門診“特殊慢性病”“特殊疾病”管理工作有關事項的通知》（昆人社通〔2014〕63號））。
“特殊慢性病”門診費用如何結算?
超過起付標準，符合病種用藥范圍內的藥品費(不含檢查治療費)，不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫院等級，統籌基金支付80%，個人自付20%。超出病種用藥范圍的統籌基金不予支付。
無論病種的審批日期是何時，其統籌基金支付限額(2000元或3000元)都是截止到當年的12月31日。
“特殊疾病”起付標準及支付限額是多少？
一個自然年度內門診“特殊疾病”的門診醫療費按一次住院進行報銷（要按住院單獨計算一次起付線），“起付標準”根據就診醫療機構的級別進行確定（一級及其以下醫療機構200元，二級醫療機構500元，三級醫療機構1200元），在不同醫療機構之間的醫療費可以共同累計計算“起付標準”。參保人每次在門診就診“特殊疾病”時，如一個自然年度內已支付“起付標準”未達到就診醫療機構“起付標準”的，需補足相應“起付標準”差額；如已超過的，無需再支付“起付標準”。
支付限額累計計入統籌基金年度支付限額。
70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫有何優惠
70歲以上的參保人持“兩特病卡”就醫，“起付標準”降低50%。
異地能否報銷“兩特病”費用?
辦理了“兩特病”的患者，只有辦理異地安置、長期駐外手續，才能報銷
在異地發生的“兩特病”門診費。費用先由個人墊付后，將費用發票、明細清單寄回單位，由單位報管轄醫療保險分中心做手工報銷。
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