2022昆明醫保常見問題問答

時間：2022-10-12 來源：作者：我要糾錯

1. 參加職工醫保,達到退休年齡,但是繳費年限不足25年或30年,這種情況怎么辦？

答：參加職工醫保,達到退休年齡,但是繳費年限不足25年或30年,可以到參保地一次性進行補繳。單位職工辦理退休時繳費年限未達到文件規定最低年限的，應以本人退休前一個月的繳費基數為基數，按單位繳費費率，一次性補繳所差年限基本醫療保險費，補繳不補劃個人賬戶。隨同用人單位參加昆明市城鎮職工基本醫療保險的參保人，凡在養老保險部門辦理了退休審批手續的人員或男滿60周歲、女滿55周歲后（年齡認定以個人檔案為準），由參保單位持相關材料，到醫保經辦機構辦理“在職轉退休”手續，其繳費年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男不低于30年、女不低于25年方可享受退休人員醫療保險待遇，其中2002年12月31日前國家或省認可的工齡可以視同醫療保險繳費年限。單位職工退休時繳費年限未達到文件規定最低年限的，應以本人退休前一個月的繳費基數為基數，按單位繳費費率，一次性補繳所差年限基本醫療保險費，補繳不補劃個人賬戶。

自謀職業人員和靈活就業人員退休時，繳費年限未達到文件規定最低年限的，統一以退休時執行的昆明城區職工平均工資為基數，按5%的費率補繳基本醫療保險費，補繳不補劃個人賬戶。以靈活就業身份參保的人員享受退休人員醫療保險待遇，還需要滿足醫保實際繳費年限不能低于15年的要求。

2. 關于職工生育保險待遇報銷問題：

答：⑴如果參保人參加的是城鎮職工基本醫療，按照現行政策，參保人連續繳納昆明地區城鎮職工基本醫療保險費12個月以上符合法律、法規規定生育或施行計劃生育手術的，用人單位在職職工享受以下生育醫療費用[①順產：2500元；②難產：3000元；③剖腹產：4000元：④妊娠4個月以上流產（含人工流產）;2000元；⑤妊娠4個月以下流產（含人工流產）：600元；⑥放置宮內節育器（含宮內節育器）：450元；⑦摘取宮內節育器：150元；⑧輸卵管結扎術：2000元；⑨輸精管結扎術：1000元；⑩輸卵管復通術：2500元；輸精管復通術：2000元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，生育的醫療費用增加500元。]和生育津貼待遇[①女職工生育享受158天的產假,難產的（包括剖宮產）增加產假15天，生育多胞胎的每多生育1個嬰兒增加產假15天；②女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天產假；懷孕滿4個月流產的，享受42天產假；③放置摘取宮內節育器的，休假7天，產假期間放置的天數順延。摘取宮內節育器的休假7天；④施行輸卵管結扎的休假30天，產假期間結扎的天數順延；施行輸精管結扎的休假15天；⑤施行輸卵管復通術的休假30天，施行輸精管復通術的休假15天。]

⑵以個人身份參保的只享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。參保人斷繳不超過3個月以內（含3個月）的，可以補繳，補繳后滿足連續繳納12月標準的可以納入保障范圍。但若因生產前未繳滿12個月且斷繳超過3個月的，所以就不符合生育保險報銷的相關規定。

⑶如果參保人參加云南省城鄉居民基本醫療保險，在定點醫療機構住院分娩的孕產婦，在定點醫療機構產生的基本醫療費用納入報銷范圍，醫保基金對非定點醫療機構住院分娩的不予支付（急診搶救除外）。（待遇標準：①參保孕產婦在統籌區內縣、鄉級定點醫療機構住院分娩，實行單病種包干支付：順產醫療費用包干支付標準縣、鄉兩級同為1800元；剖宮產醫療費用包干支付標準縣級為2700元、鄉級為2100元。②在州市級及以上定點醫療機構住院分娩，實行單病種限額支付，其中順產醫療費用限額支付2400元，剖宮產3400元。住院分娩醫療費用達不到限額標準的醫保基金按實際費用支付，超出標準的，醫�；鸢聪揞~支付，超出部分由個人承擔）。

3. 居民醫保“特殊慢性病”問題:

答：2020年7月1日起，按照省醫保局文件，居民醫保參保人也同樣可以享受慢性病待遇。⑴“特殊慢性病”病種（27種）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外 (腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥)、原發或繼發性高血壓II—III 級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生 II—III度、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎 (包括幼年特發性關節炎、幼年性皮肌炎)、甲狀腺機能亢進 (減退)、阿爾茨海默病、癲癇、系統性硬化癥、干燥綜合癥、原發性青光眼、精神病、新冠肺炎后遺癥、艾滋病。

⑵“特殊慢性病”待遇:參保群眾罹患多項疾病時,原則上每增加一個病種可適當增加1000元左右統籌基金支付限額,年度最高支付限額增加總額不超過5000元,具體由各統籌區根據基金負擔能力確定。省本級基本醫療保險門診特殊病、慢性病每增加一個病種增加 1000元的支付限額,年度統籌基金最高支付限額為5000元。門診慢性病起付標準和最高支付限額在一個自然年度內應單獨計算。門診特殊病起付線與住院起付線分別計算,最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。

⑶“特殊慢性病”申報辦理:一律取消以往各類門診特殊病、慢性病確認材料和蓋章證明。將以往由醫保經辦機構根據住院證明、服藥史等各類證明材料進行確認備案和定期復核,簡化為具有定點醫療機構具備資質的醫師,按診療規范診斷出具的病情診斷書,即可在醫保窗口即時辦理,下一步，將結合實際，探索實現在醫療機構直接辦理相關待遇。

4. 怎么申請長期護理保險待遇？

答：申請人或代理人可根據自身情況，通過通過手機APP（昆明長護險）在線或者就近向居住地所在縣（市）區長期護理保險服務網點受理窗口書面提出申請。

請關注“昆明市醫保”微信公眾號，查詢手機APP下載地址及服務網點地址�；驌艽蚵撓惦娫挘�0871-67411230咨詢相關事宜。

申請人提交申請資料后，工作人員會在5個工作日內對提交的資料進行審核，審核通過的，在15個工作日內安排失能等級評定小組上門開展評定信息采集，經失能等級評定達到重度失能的方可享受長期護理保險待遇。

5. 哪些人可以申請享受長期護理保險待遇？

答：符合以下條件的人員，可以申請享受長期護理保險待遇：

（1）參加昆明市長期護理保險；

（2）滿足繳費年限要求：2021年1月1日前就已經參加昆明市城鎮職工基本醫療保險，且累計繳費滿15年的；2021年1月1日后新參加昆明市城鎮職工基本醫療保險和長期護理保險的，需連續繳納長期護理保險費滿2年（含）以上，且在昆明市實際繳費滿15年。

若繳費不滿15年的，可按照本人申請待遇時長期護理保險繳費基數0.4%的費率一次性躉繳補足15年累計繳費年限；

（3）因年老、疾病、傷殘、嚴重認知障礙等，經醫療機構或康復機構規范診療，重度失能狀態持續6個月以上的。

6. 門診共濟后的“親屬共享”是否意味著“一人辦醫保，全家享待遇”？

并非如此。1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員；2.“親屬共享”指的是共用、共享其個人賬戶，僅用于支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用、參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費，不能共享、共用參保人本人享受的醫保統籌基金報銷及在其參�；A上的附加福利和各類其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規定共用共享了涉及到統籌基金支付的相關待遇，則涉嫌違反醫療保障相關法律法規，相關部門將按照法律法規對其行為進行處理。

7. 產檢為什么不能刷醫�？�？

答：首先，昆明市的職工參保人可以享受職工生育保險待遇。按照昆明市人民政府關于印發《昆明市生育保險和職工基本醫療保險合并實施試行辦法的通知》（昆政發〔2017〕34號）規定，參保人連續繳納昆明地區城鎮職工基本醫療保險費12個月以上符合法律法規規定生育或施行計劃生育手術的，用人單位在職職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇，以個人身份參保的只享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

其次，按照云南省人民政府辦公廳印發的《關于云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規〔2021〕1號）第二十條和《昆明市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（暫行）的通知》（昆政辦〔2022〕15號）第十九條規定，明確指出了個人賬戶不得用于支付超出基本醫療保險保障范圍外的費用。產檢是屬于生育保險范圍，不屬于基本醫療保險范圍，所以不能刷醫�？�。

8. 如何具體綁定實現共濟功能呢？

答:參保人員可通過“云南醫保”微信小程序或到就近的醫保經辦機構自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定。綁定人員分授權人和使用人，授權人為個人賬戶共濟綁定的申請人，使用人為授權人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內參保人員。具體綁定流程可在昆明市醫療保障局官網查詢。

在實現了個人賬戶共濟綁定后，參保職工的配偶、父母、子女參加個人城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費，參保職工可通過“云南醫保”微信小程序使用本人個人賬戶為其繳費。

參保職工本人繳納職工大額醫療費用補助、長期護理保險費用時，可通過“云南醫保”微信小程序使用本人個人賬戶繳費。

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